KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM.
A.	Właściwa rada gminy*), do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): 
...............................................................................................................................................
*)Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz.U.2019.52 j.t.)

B.	Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):
1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Imiona rodziców

4
	 Data i miejsce urodzenia

5
	 Obywatelstwo

6
	 Numer PESEL

7
	 NIP

8
	 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

9
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)

10
	 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany)

11
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje

12
	 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

13
	 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)

14
	 Motywy kandydowania na ławnika

15
	 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

16
	 Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat

17
	 Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych
(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę)

C.	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):
1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*)

2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

*)	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
Stosownie do przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679            z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych    w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.......................................................                  ...............................................................
  (miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis kandydata na ławnika)

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

......................................................                   ..............................................................
  (miejscowość i data wypełnienia)	                      (czytelny podpis prezesa albo osoby 
reprezentującej podmiot określony 
w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do głoszenia kandydata bądź jednego z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)

POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r.       - Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia     9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz.U.2011.121.693), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. 
Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie             o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.